行业高赔付率下，要推动团险市场加大对创新药械的保障覆盖并不容易，但不破不立。
8月初，上海发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（下称“新十八条”），为团险发展打开政策空间：鼓励开发覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品；允许使用企业员工医保个人账户历年结余资金用以支付符合要求的团险产品。
第一财经独家了解到，目前，在上海医保及金融监管等多部门指导下，上海头部商业健康险公司（下称“保司”）正在联合研发新型团险产品，并以此为样板制定新型团险示范性条款。目前，数款创新产品已进入最后攻坚阶段，预计与示范性条款一起，在今年下半年同步面市。
据多名深度参与到相关工作的保司人士透露，新型团险产品会引入团险版商保药品目录，聚焦医保外保障责任，探索共保体等风险共担机制，并有望在企业员工家属保障责任拓宽、个人医疗费用“封顶”等方面进行试点探索。
“新型团险产品并非对存量市场产品的替代。我们希望，在企业寻求员工福利升级，创新药械企业拓展支付渠道，保司找到‘价格战’以外的新卖点，以及政府部门希望团险更好发挥商保错位保障价值等多方诉求之间，并在保障参保人日常医疗需求和应对大额医疗风险之间，探索出一个‘最大公约数’，为市场带来新的可能性。”上海医保局相关负责人告诉第一财经记者。
增设团险版商保目录
“我们希望以示范性条例和标准化的新型团险产品为行业提供创新指引。对于新型团险产品的具体形态，我们坚持市场自主探索，但在探索方向上至少有两点是明确的：一是紧密围绕创新药械费用保障。以目录的形式，对创新药实现直接支付；二是在保障责任上，与基本医保进行衔接，实现错位保障。”前述上海医保局相关负责人表示。
也就是说，在上海的商保创新中，团险版商保目录并非一个标准答案，也不会由监管部门“框定”选择范畴，而是保司在综合自身产品定位、定价企业支付方需求等因素之后，各自确定保障清单。
第一财经了解到，目前，太平洋健康险、中国人保、平安保险和中国人寿等多家保司均参与到该示范条例的制订中，其中部分保司的数款产品正在产品精算和责任评估，待上市的这几款新型团险示范性产品在“药品目录”所涉药品种类和数量存在差异。
前述受访上海医保局相关负责人表示，尽管政策倡导的方向希望团险版商保药品目录以覆盖更多创新药械为目标，但一方面药品的创新性还没有一个统一的评价尺度，另一方面新型团险产品是纯市场化的产品，其药品目录并不尽然会以“创新性”单一维度去衡量一款药品是否应该纳入，还需要结合企业员工的真实需求。
“我们希望团险版的药品目录可以不同于个险市场的特药目录，前者应该更契合团险门诊保障的用药需求，即以肿瘤罕见病用药保障为辅，以慢性病用药保障为主，同时涵盖一些常见病的原研药。慢病和常见病用药金额适中，在增加企业员工福利感知的基础上，以目录形式对保险予以限制，还可以有效控制赔付规模。”艾社康研究咨询部副总监张强说。
张强所提及的药品目录制定思路，代表着一类新型团险产品仍应基于“以慢病、常见病保障为主”，推动保司与药械企业合作机制的创新思路。
另一类业界观点则认为，新型团险产品应该在“保大病”中发挥更大作用，乃至可以探索基于团险的“个人自费责任封顶”。持后一类观点者，包含此次参与上海新型团险示范性条款制定研讨的保司人士。
“目前，保司在遴选团险药品目录时，有几个方面的考虑：一是政策指导方向。比如，最近三年新纳入基本医保但患者自费负担仍然较重的‘国谈药’（国家医保谈判药品），以在沪企业研发为主，新上市后还未纳入基本医保的创新药，后续国家医保局出台的商保创新药目录也将为新型团险产品的目录迭代，提供参考；二是从企业客户实际需求出发，纳入一些基本医保没有覆盖的原研药、进口药。”中国人保健康上海分公司团客部负责人张钰告诉第一财经。
张钰认为，伴随新型团险产品问世，业界希望引导市场更多关注团险产品的杠杆效应。此外，一个行业共识是：在团险产品创新之初，需要警惕激进式创新而导致产品夭折。
保司对创新药械纳入后的赔付担忧，并不完全来自员工自身。张钰说，过往，尽管员工家属也可以投保团险，但相关保障责任往往弱于员工本人。新型团险产品将探索职工子女、父母等近亲属与员工享有同等保障。随着“一老一小”群体的纳入，一方面增加了团险“逆选择”风险——在自愿投保模式下，员工更倾向于为高龄和带病亲属投保；另一方面，根据企业员工所处行业、年龄结构等因素，保司原本通过模型测算，认为理赔风险可控的高价药品，如一些慢病用药、罕见病用药，其出险概率也由于保障扩面而加大。
“所以，相关保司会更谨慎地评估两大药品纳入风险：一类是药品适应证人群基数过多而可能带来赔付风险明显抬升的产品；另一类是药品单价过高但适应证人群过小，可能带来单次巨额赔付但员工整体获得感不强的产品。”张钰说。
为应对创新药和原研药等高价药品纳入后赔付规模增长压力，保司需要做出取舍：比如，通过提高起付线、减少医保内报销责任，对原来“小额高频”的赔付责任进行替换，又或者是提高保费。
张强表示，目前市场上普通团险产品的定价在1000~2000元的区间。据多名深度参与到新型团险示范性条例制订中的业界人士透露，正在开展责任评估的新型团险产品或将不会过多偏离于前述价格区间。
“在纳入创新药的同时，相关保司对于新型团险产品定价和责任设计，大体兼顾了医保参与支付后的产品惠民属性和企业可支付性以及运营能否可持续、与存量市场产品能否形成差异化竞争优势等因素。”一名接近上海金融监管部门的受访人士说。
为实现科学定价，设计符合商保逻辑的产品，一名深度参与到上海新型团险产品研发中的受访健康险产业界人士表示，相较于以企业客户根据历史赔付数据进行经验定价，新型团险产品在开发中获得了医保大数据中心数据支持和保交所的技术支持，保司借此实现对不同类别和科目的医疗费用使用情况、不同年龄人群的就诊习惯等的更精准判断。在测算医疗医药赔付风险时，也兼顾到企业员工健康管理需求；通过医保数据和多家保司经验数据赋能，针对团险产品匹配的药品的市场需求、临床价值和临床替代情况、赔付风险等开展多维度评估，同时引入再保机构，实现风险分散；最后形成的标准化产品还会根据企业支付方特征，进行一些因子调整。
太平洋健康险团险相关负责人进一步对第一财经表示，未来，新型团险产品还应进一步探索团险市场的风险减量。
该负责人提出设想：比如，企业支付方应确保新型团险产品在团体内保有一定的参保比例，同时推动企业与员工个人共同出资，借助团体优势，分散人群风险；在赔付率管控上，保司一方面应落实政策中提及的与药企风险共济事宜；另一方面，应通过持续健康干预与促进，延长客户健康状态，降低患病风险，最终实现社会整体“健康风险减量”。
需求市场买单吗
创新最终需要得到市场验证。在上海此次新型团险示范性条款的制度过程中，也曾开展过企业支付方购买意愿的调研。
“参与调研的企业，对新型团险产品的期待至少有两点：一是能否通过药品目录的引入，增加创新药的可及性；二是能否为员工购买原研药提供渠道支持。”张钰说。
目前，关于包含创新药械的“药品目录”是通过附加条款、专项责任等方式嵌入原有团险产品，还是通过推出一个全新的团险产品，让企业在它与原有团险产品之间进行“二选一”，尚未可知。不过，多名受访人士估计，两种形态或并行不悖。
“无论哪一种产品形态，都存在落地挑战：如果采取附加条款的形式，企业是否能够并愿意留出更多团险预算？如果是以‘聚焦医保外保障责任’的新型团险产品取代‘二次报销型’团险产品，员工是否认可？如果企业原本的团险产品定价就在5000元左右，那么以包含额外药品目录但定价在2000元左右的产品去做替换，保障责任可能不增反降。”前述接近上海金融监管部门的受访人士表示担忧。
她表示，由于新型团险产品将与传统团险产品“同台竞技”，如何精准锚定目标企业客户，仍是保司需要进一步思考的课题。就目前来看，新型团险产品在存量市场上更有可能应用于中等保障水平的企业，在保费总额不发生明显增加的情况下，给予员工更多的商保获得感。
开发医保个账或为新型团险市场的推广带来更多可能性。根据“新十八条”，推动医保个账支持团体健康保险发展。
但一个不可避讳的现实是“众口难调”。当企业内部分员工并没有升级保障的需求，另一部分员工通过动用医保个账进行产品迭代的想法能否得到满足，存在不确定性。
张钰表示，无论是否采取新型团险产品，企业大概率均会采取统一的保费及保障责任。换句话说，如果因为选用迭代后的产品而导致保费上涨，有支付压力的企业需要先统一员工意见，包括员工是否同意开放个账以及员工自费比例应该定为多少。
也正因为新型团险产品仍需确保“统一投保”的基本模式，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对第一财经表示，在职工医保个账用于团险支付的口子打开后，并不会出现“团险个险化”。
不过，面对存量市场的重重挑战，在前述接近上海金融监管部门的受访人士看来，新型团险产品更大的发展空间或在增量市场上。
“上海有1300万的职工群体，如果按照人均1000元的保费测算，团险的市场规模也会远超历史存量。”张钰也提出，还有不少企业的团险保障需求待激活。
这离不开政策助推
根据“新十八条”，符合规定的事业单位可按制度要求使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险。
2023年7月，上海出台支持创新药械发展28条措施，在全国首次明确企业为全体员工购买“短期团体商业健康保险”纳入5%企业所得税税前列支的操作办法。这较大程度上调动了企业为职工购买商业健康险的积极性，仅2024年上半年，上海就有超过3500家企业享受了该政策。“新十八条”重申明确，鼓励企业用足用好职工工资总额5%税前扣除的企业所得税政策。
“通过提升需求端的支付能力和供给端的产品多样性，我们希望团险成为继惠民保之后，商保带动创新药械支付的又一重要落点。”上海医保局相关负责人对第一财经表示。
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